Część II. Diagnoza i leczenie
Wybrane ekstrakty z artykułu opublikowanego w:
Psychiatr. Pol. 2017; 51(5): 815–832
PL ISSN 0033-2674 (PRINT), ISSN 2391-5854 (ONLINE)
www.psychiatriapolska.pl
DOI: https://doi.org/10.12740/PP/68918
Standardy leczenia endogennych zaburzeń rytmu okołodobowego snu i czuwania
[…] Endogenne CRSWD to grupa zaburzeń, w których pacjenci z reguły skarżą się na bezsenność w okresie, który przeznaczają na sen lub na nadmierną senność w okresie przeznaczonym na aktywność. Skargi te występują często nawet pomimo prawidłowej długości snu. Problemem jest to, że preferowane biologicznie pory snu (godziny zasypiania i budzenia się) istotnie odbiegają od oczekiwań pacjentów lub od akceptowanych społecznie pór snu i czuwania. Mimo pewnego podobieństwa do bezsenności lub nadmiernej senności mechanizm zaburzeń rytmu okołodobowego jest zupełnie inny. O ile w bezsenności lub nadmiernej senności „uszkodzenie” obejmuje układy aktywujące lub hamujące w mózgu, o tyle w zaburzeniach rytmu okołodobowego źródłem choroby jest rozbieżność między funkcjonowaniem zegara biologicznego a czasem społecznym. Zaburzenia endogenne należy różnicować z egzogennymi – związanymi z pracą zmianową, nieregularnym trybem życia lub zmianami stref czasowych (jet lag). Niestety,
w praktyce klinicznej ten podział nie jest ostry. Zwykle pacjent ma genetycznie uwarunkowany chronotyp wieczorny („sowa”) lub poranny („skowronek”), co warunkuje nie tylko pory snu, ale także preferowane pory aktywności i dodatkowo wpływa
na przesunięcie faz pracy zegara biologicznego w stosunku do powszechnie występujących. Problem ekstremalnego chronotypu dotyczy głównie pacjentów z DSWPD i ASWPD. […]
[…] Zaburzenie z opóźnioną fazą snu i czuwania (DSWPD) jest najczęstszym zaburzeniem rytmu okołodobowego. Ocenia się, że występuje u 7–16% osób młodych, a 10% pacjentów zgłaszających się do lekarza z powodu przewlekłej bezsenności ma w rzeczywistości zaburzenie tego typu. Charakteryzuje się wyraźnie opóźnionym zasypianiem i w konsekwencji także budzeniem, o ponad 2 godziny w stosunku do powszechnie akceptowanych pór snu. Osoby z taką dolegliwością zwykle skarżą się na:
brak senności wieczorem, zasypianie późno w nocy, kłopoty z porannym budzeniem się i uczucie zmęczenia w dni robocze. Dolegliwość zwykle ujawnia się ok. 18–20 r.ż., choć opisano także przypadki jej występowania we wczesnym dzieciństwie. Nieleczona może utrzymywać się do końca życia, choć zwykle nasilenie objawów maleje wraz z wiekiem. Problemy mogą natomiast nasilać się w okresie jesienno-zimowym.[…]
[…] Chronobiologiczne leczenie DSWPD polega na stopniowym przyspieszaniu pory budzenia się (np. o pół godziny na tydzień). Można też przesuwać rytm snu i czuwania „na później”, zaleca się wtedy każdej kolejnej nocy stopniowe opóźnianie pory kładzenia się do łóżka, o 1 do 3 godzin, aż do uzyskania pożądanych pór snu i czuwania. Przesuwaniu rytmu snu i czuwania na coraz wcześniejsze godziny powinna towarzyszyć ekspozycja na jasne światło po wybudzeniu ze snu (fototerapia), a jeszcze szybsze efekty można uzyskać, podając melatoninę kilka godzin przed snem. Zalecane pory stosowania melatoniny i fototerapii. […]
[…] Zaburzenie z przyśpieszoną fazą snu i czuwania (ASWPD) polega na zasypianiu i budzeniu się kilka godzin wcześniej, niż wynika to z powszechnie akceptowanych norm. Nie wiadomo dokładnie jak częstym zaburzeniem jest ASWPD. Szacuje się, że z powodu tej dolegliwości cierpi ok. 1% osób w średnim i starszym wieku. Zwykle rozpoczyna się w średnim wieku (choć znane są też przypadki występowania w dzieciństwie) i utrzymuje się przez wiele lat. […]
[…] Leczenie opiera się na terapii behawioralnej (stopniowym opóźnianiu pory zasypiania), często wzmacnianej chronoterapią (np. fototerapia bezpośrednio przed snem, melatonina podawana rano). Melatoninę w tym wskazaniu stosuje się jednak rzadziej niż w leczeniu innych CRSWD, ponieważ aplikowana rano w celu opóźnienia fazy rytmu snu i czuwania może wywoływać senność po zaplanowanej porze wstania z łóżka […]
Leczenie egzogennych zaburzeń rytmu okołodobowego: zaburzeń związanych z pracą zmianową i zespołu nagłej zmiany strefy czasu (jet lag)
Egzogenne zaburzenia rytmu okołodobowego stanowią coraz częstszy powód zgłaszania się po poradę lekarską. W krajach rozwiniętych już blisko 20% aktywnych zawodowo osób pracuje w trybie zmianowym lub ma nieregularny czas pracy. Szacunkowo od 10 do 40% z nich doświadcza zaburzeń snu i czuwania związanych z pracą zmianową (SWD). Rozpowszechnienie SWD w populacji ogólnej szacuje się na 2 do 5%. Na zaburzenia rytmu snu i czuwania związane ze zmianą strefy czasu narażone są osoby odbywające długotrwałe podróże lotnicze. Liczba osób odbywających takie podróże stale rośnie, brak jest jednak danych na temat częstości występowania tego zaburzenia. […]
Zaburzenie związane z pracą zmianową
[…] W leczeniu SWD stosuje się następujące strategie terapeutyczne: planowanie głównego epizodu snu oraz drzemek uzupełniających niedobór snu, ekspozycję na światło, leczenie melatoniną, leczenie lekami nasennymi i psychostymulującymi. W razie konieczności pracy w nocy zalecana jest krótka drzemka przed udaniem się do pracy, ponieważ istotnie poprawia ona sprawność psychofizyczną i zmniejsza ryzyko wypadków w czasie pracy, nie prowadząc jednocześnie do pogorszenia snu po zakończeniu nocnej zmiany. W pierwszej połowie zmiany wskazane jest przebywanie w jasnym świetle. Intensywnego światła należy natomiast unikać w ostatnich godzinach zmiany nocnej oraz podczas powrotu do domu. Jeśli występuje on już po wschodzie słońca, należy w drodze do domu nosić ciemne okulary przeciwsłoneczne.
Melatonina, w celu poprawy jakości snu w trakcie dnia po zakończeniu nocnej zmiany, powinna być stosowana po dotarciu do domu w niskiej dawce 0,5–3 mg. Sen po nocnej zmianie nie powinien być zbyt długi, wskazane jest użycie budzika po 6–7 godzinach
snu oraz uzupełnienie niedoboru snu drzemką (do 30 minut) przed pójściem kolejnej nocy do pracy. Po przejściu na zmianę poranną, z czym wiąże się konieczność przesunięcia pory zasypiania na godziny wieczorne (najczęściej ok. 22.00 przy typowych 8-godzinnych zmianach w pracy: 22.00–6.00, 6.00–14.00 i 14.00–22.00), melatonina w dawce wyższej 3–5 mg powinna być stosowana 3 godziny przed planowaną porą snu, od tego czasu należy unikać światła i rozbudzających czynności. […]
Zaburzenie wywołane zmianą strefy czasu (jet lag disorder)
Pojawienie się zaburzeń snu oraz innych następstw fizjologicznych (np. ze strony układu pokarmowego) jest naturalną konsekwencją podróży ze zmianą wielu stref czasu i jest określane jako zespół zmiany strefy czasu (jet lag syndrome). Aby rozpoznać zaburzenie (jet lag disorder), objawy zespołu muszą utrzymywać się również w kolejnych dniach po podróży oraz wyraźnie negatywnie wpływać na samopoczucie i funkcjonowanie w ciągu dnia. […]
W zapobieganiu i leczeniu jet lag stosuje się następujące strategie terapeutyczne: jeszcze przed lotem stopniowa adaptacja pory snu do lokalnego czasu w miejscu docelowym podróży, leczenie melatoniną i fototerapia, interwencje behawioralne – planowanie rytmu posiłków i aktywności. Zaplanowana adaptacja pory snu do nowej strefy czasu jest szczególnie wskazana przy podróżach w kierunku wschodnim. Przesunięcie fazy snu na godziny wcześniejsze ułatwia wieczorne przyjęcie melatoniny w dawce od 3 do 5 mg na około trzy godziny przed planowanym czasem położenia się do snu przed podróżą oraz jedną godzinę przed snem po przybyciu do celu, a także poranna fototerapia […].
